1.《三级医院评审标准实施细则（2023年版）》分为哪几部分，各占多少分值？

主要分为三部分：

1.第一部分前置要求，为一票否决项，不设分值。

2.第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据，共600分。结合工作实际，对直接获取类监测指标和重点工作指标赋分权重给予倾斜。

3.第三部分现场评价，共400分。为便于评价，现场评价条款按1000分进行赋分，评价结果按照40%进行换算。

2.等级医院评审评分规则是什么？

1.第二部分数据评分。在规模类和配比类指标方面，执行“全 或无”规则，达到标准予以“满分”，否则计为“零分”；连续监测类指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分。

2.第三部分现场评分。评审专家根据评价要点符合程度现场打分，完全符合给满分，部分符合给1/2分值，不符合不给分。

3.评审总得分率=（第二部分得分+第三部分得分×40%）/（1000－不适用条款换算后分值）。

3.等级医院评审结果判定方式是什么？

采取“总得分和第三部分得分相结合”的方式。

甲等总得分率不低于90%且第三部分得分率不低于90%；

乙等总得分率不低于80%且第三部分得分率不低于80%；

丙等总得分率不低于70%且第三部分得分率不低于70%；

不合格总得分率低于70%，或第三部分得分率低于70%。

4.等级医院评审数据采集周期要求？

要求定期填报年度或季度数据，以保证数据库的及时更新。

5.按日、月、季获取的数据，如何计算当年的年度数据？

采用均值计算当年的年度数据。

6.需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，应按照的规则是什么？

1.规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。

2.连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。

7.现场检查时，复核数据比例不少于医院上报数据的百分之多少？

复核数据比例不少于医院上报数据的20%。

8.如果医院信息化平台不能满足数据上报质量要求，抽取数据核查比例适当提高至少多少？

至少30%。

9.医院提供值与核查真实值差距在多少以上（含正负）、无法提供原始数据或被认定为虚假数据的视为错误数据？

医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。

10. 医疗服务能力与质量安全监测指标数据复核扣分规则？

表1 错误数据惩罚性扣分规则

11.评审结论公示几个工作日无异议后，由省卫生健康委发文确定？

5个工作日。

12.对评审结论为不合格的医院，怎么处理？

省卫生健康委下达整改通知书，给予3－6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内，向主管卫生健康部门申请再次评审。对评审结论不合格的医院，再次评审结论分为乙等、丙等或者不合格。两次评审不合格的医院，由卫生健康行政主管部门依据相关规定，调低或者撤销医院等级。

13.医院评审结论有效期为几年？

四年。

14.对评审过程中弄虚作假的医院，一经查实，如何处理？

撤销原评审结论，三年内不得申请评审。

15.三甲复审现场评审方法？

1.文件查阅  2.记录查看  3.员工访谈

4.现场检查  5.员工操作  6.患者访谈

7.病历检查  8.病案检查  9.数据核查

16.等级医院评审现场文件查阅哪些内容？

查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、应急预案、规范、流程、计划、报告、总结等资料。

17.等级医院评审现场员工访谈哪些内容？

现场对员工进行访谈、提问和讨论，包括开会集体访谈等。

18.等级医院评审现场记录查看哪些内容？

查看医院和科室的工作记录，不包括患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录、考试记录、各种讨论记录等资料。

19.等级医院评审中现场检查什么内容？

评审现场通过目视检查医院和科室的设备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作状况，对照评审标准和医院要求评判符合程度。

20.等级医院评审要求电子病历系统应用水平分级评 价达到几级？

4级。

21.医院需提交哪些评审申请材料？

1.医院评审申报书；

2.医院自评报告；

3.医疗服务能力与质量安全监测数据指标；

4.评审周期内接受卫生行政部门和专家组的检查、指导、整改情况；

5.省级卫生健康行政部门规定提交的其他材料。